Dr n. med. Andrzej Grzybowski

Badania elektrodiagnostyczne to pomocne narzędzie
w rękach przygotowanego okulisty

Wydaje się, że badania elektrodiagnostyczne są często niedoceniane w praktyce lekarza okulisty. Podstawy teoretyczne oraz zasady analizy badań są dostępne w licznych opracowaniach naukowych publikowanych w „Klinice Ocznej” oraz „Okulistyce”, jak i wybranych pozycjach książkowych, z tych też względów w bieżącym artykule zagadnienia te zostaną pominięte. Postaram się natomiast skupić na praktycznej wiedzy potrzebnej okuliście, który chce skutecznie wykorzystywać tego rodzaju badania.

Istnieją trzy rodzaje badań elektrodiagnostycznych: elektroretinografia, elektrookulografia i wzrokowe potencjały wywołane. W I części artykułu omówiona zostanie elektroretinografia, w części II – elektrookulografia i wzrokowe potencjały wywołane.

ERG błyskowa typu Ganzfeld

Badanie ma na celu ocenę funkcji siatkówki poprzez pomiar potencjału czynnościowego wywoływanego bodźcem o odpowiednim natężeniu. Jest to jedno z nielicznych w okulistyce obiektywnych badań opisujących czynność części oka (w tym przypadku siatkówki) – oznacza to, że pacjent ma bardzo niewielki wpływ na jego ostateczny wynik. Badanie wymaga rozszerzenia źrenic i trwa około 60–90 min. W zależności od pracowni wykorzystywane są soczewki typu soczewki kontaktowej (wywołujące większy dyskomfort i zaczerwienienie oka, ale dające nieco lepsze odpowiedzi) lub mniej dokuczliwe – typu złotego paska (goldfoil) lub złotej nici (DTL).

 Analiza ERG obejmuje ocenę następujących parametrów:

amplituda fali a

latencja fali a

amplituda fali b

latencja fali b

Ocena funkcji różnych warstw siatkówki. Fala a to początkowy załamek ujemny, stanowi odpowiedź fotoreceptorów, natomiast fala b to załamek dodatni, który stanowi odpowiedź komórek Müllera i komórek dwubiegunowych. Ponieważ fala a i b pochodzą od elementów siatkówki położonych w jej różnych warstwach (zewnętrznej i wewnętrznej), na podstawie ich analizy można ocenić stan różnych warstw siatkówki.

Znaczenie kliniczne. Typowym przykładem może być zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (uszkodzenie dotyczy głównie fotoreceptorów, czyli warstwy zewnętrznej – zaburzona jest przede wszystkim fala a) i wrodzona niepostępująca ślepota nocna (zaburzenie warstwy wewnętrznej – zaburzona jest fala b). Inne zaburzenia przebiegające z wybiórczym zaburzeniem fali b (tzw. negatywnym ERG – wybiórczym obniżeniem fali b) podano w poniższej ramce. Wiele klinicznych badań naukowych potwierdziło znaczenie ERG błyskowego w ocenie postaci niedokrwiennej zakrzepu gałązki żyły środkowej siatkówki. Ma to, jak wiadomo, istotne znaczenie dla rokowania i ewentualnie dalszego postępowania leczniczego.

Choroby przebiegające z selektywnym obniżeniem amplitudy fali b:

- zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki,

- zakrzep żyły środkowej siatkówki,

-  młodzieńcze rozwarstwienie siatkówki,

-  wrodzona niepostępująca ślepota nocna,

-  dystrofia miotoniczna,

-  choroba Coatsa,

-  syderoza, zatrucia chininą, metanolem,

-   chorioretinopatia typu „birdshot”.

Ocena funkcji czopków i pręcików. ERG umożliwia również zróżnicowanie odpowiedzi pochodzących z różnych rodzajów fotoreceptorów (czopków i pręcików). Jest to możliwe dzięki wybiórczemu pobudzaniu poszczególnych rodzajów fotoreceptorów w zależności od parametrów zastosowanego bodźca. Badanie wykonuje się w warunkach skotopowych i fotopowych.

ERG w warunkach skotopowych i fotopowych. Odpowiedzi skotopowe uzyskuje się po zaadaptowaniu siatkówki do ciemności (zwykle przez 30–40 min), a następnie pobudzaniu stosunkowo słabymi bodźcami świetlnymi o rosnącej intensywności [0,4-10 tys. mcds/m²]. Uzyskane w ten sposób odpowiedzi mają charakter mieszany czopkowo-pręcikowy, ale ponieważ w siatkówce człowieka pręciki (ok. 120 mln) znacznie przeważają nad czopkami (ok. 7 mln), przyjmuje się, że ten typ odpowiedzi odpowiada odpowiedzi pręcikowej.

Odpowiedzi fotopowe uzyskuje się z siatkówki zaadaptowanej do jasności (zwykle po 10–15 min) na bodźce o różnej intensywności [4–15 cds/m²] i przyjmuje się, że są to odpowiedzi wyłącznie czopkowe.

ERG z zastosowaniem bodźca o różnej częstotliwości. Innym sposobem zróżnicowania odpowiedzi czopkowych i pręcikowych jest zastosowanie bodźca o różnej częstotliwości. Wykorzystuje się tu fizjologiczne właściwości fotoreceptorów. Wiadomo bowiem, że pręciki odpowiadają na pobudzenia do 20 Hz, a czopki nawet do 70 Hz, dlatego zastosowanie bodźca błyskowego o częstotliwości 30 Hz umożliwia pobudzanie wyłącznie czopków. Tego typu pobudzenie nosi nazwę flicker.

Znaczenie kliniczne. Elektrodiagnostyczna możliwość zróżnicowania czynności czopków i pręcików jest często jedynym sposobem pewnego potwierdzenia rozpoznania chorób zwyrodnieniowych siatkówki, takich jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (dystrofia pręcikowo-czopkowa) oraz dystrofia czopkowa. Chociaż często obraz kliniczne jest typowy (szczególnie w zwyrodnieniu barwnikowym siatkówki, rzadziej w dystrofii czopkowej), warto pamiętać, że jedynie badania elektrodiagnostyczne mogą potwierdzić lub wykluczyć podejrzenia danego rozpoznania, co w przypadku coraz częstszych roszczeń cywilnoprawnych może mieć istotne znaczenie. Niezależnie od ograniczonych możliwości terapeutycznych, które jednak mogą się w ciągu najbliższych lat znacząco zmienić, warto również pamiętać o skierowaniu takich pacjentów na badania genetyczne (bezpłatne!), które w połączeniu z ERG umożliwić mogą określenie typu dziedziczenia, a przez to pomóc w ustaleniu rokowania co do postępu choroby. Ma to zasadnicze znaczenie dla planowania kształcenia i dalszego rozwoju dziecka, chociaż i dla dorosłego człowieka nie jest bez znaczenia, czy choroba rokuję całkowitą utratę wzroku i ewentualnie w jakim czasie.

Podsumowując, błyskowe ERG jest dość pracochłonnym badaniem (60–90 min), niewymagającym od pacjenta specjalnej współpracy i dostarczającym obiektywnej informacji o funkcji siatkówki. W przypadku wielu chorób zwyrodnieniowych siatkówki pozostaje ono nadal podstawowym standardem diagnostycznym wraz z koniecznym w tych przypadkach badaniem genetycznym. Warto też pomyśleć o ERG w przypadku zakrzepu żyły środkowej siatkówki, syderozy ocznej, retinopatii związanej z czerniakiem (MAR, melanoma-associated retinopathy), retinopatii związanej z nowotorem (CAR, cancer-associated retinopathy), niektórych chorób zapalnych siatkówki oraz w każdym przypadku niewyjaśnionej przyczyny upośledzonego widzenia (wtedy zwykle w panelu wraz z PERG i WPW, a często również mfERG).

Elektroretinografia typu pattern (PERG)

Badanie to umożliwia odróżnienie zaburzeń wynikających z uszkodzenia nerwu wzrokowego od tych wynikających z uszkodzenia siatkówki. Bywa ono bardzo pomocne w wyjaśnieniu przyczyny spadku ostrości wzroku nieznanego pochodzenia. Załamek P50 odpowiada funkcji centralnej części siatkówki, natomiast załamek N95 odpowiada funkcji nerwu wzrokowego. Ponadto badanie to może służyć jako ważne uzupełnienie innych badań elektrodiagnostycznych, np. w przypadku oceny funkcji plamki i multifokalnego ERG (mfERG) lub oceny funkcji nerwu wzrokowego i wzrokowych potencjałów wywołanych (WPW, VEP).

Uważa się, że odpowiedzi generowane są przez komórki zwojowe siatkówki. Badanie wymaga założenia na rogówkę elektrody, jednak niezaburzającej poprawnego widzenia (nie może to być np. elektroda typu soczewki kontaktowej), gdyż właściwe widzenie jest w tym badaniu równie ważne jak w badaniu WPW. Pobudzenie pochodzi w tym przypadku z monitora (naprzemienny wzór czarno-białej szachownicy) i jest identyczne ze stosowanym w badaniu WPW. Badanie jest dość trudne technicznie ze względu na niskie amplitudy odpowiedzi (2–4 uV), dlatego wymaga licznych powtórzeń (100–200 odpowiedzi) oraz dobrej współpracy z pacjentem (dobra fiksacja).

Niektóre ośrodki rekomendują to badanie do wczesnego wykrywania lub monitorowania przebiegu jaskry.

Multifokalne ERG (mfERG)

            Pomimo licznych zalet błyskowe ERG (typu Ganzfeld) posiada dwie zasadnicze słabości. Po pierwsze, jest rodzajem odpowiedzi uśrednionej z całej siatkówki, co oznacza m.in., że jedynie zmiany obejmujące znaczne obszary siatkówki znajdą swoje odzwierciedlenie w nieprawidłowym ERG błyskowym. I tak np. choroby plamki przebiegają najczęściej z prawidłowym ERG błyskowym. Po drugie, ERG nie dostarcza informacji topograficznej dotyczącej nieprawidłowości, tzn. na podstawie wyniku ERG nie możemy wnioskować na temat lokalizacji zmiany na dnie oka.

            Badanie multifokalne zostało zaprojektowane, by wyeliminować obie ww. słabości błyskowego ERG. Pomysłodawca, Szwajcar Erich Sutter, na początku lat 90. XX wieku zaproponował wykorzystanie jednoczesnego pobudzenia pochodzącego z monitora komputerowego 61–103 pól heksagonalnych o rozmiarach rosnących obwodowo – odwrotnie proporcjonalnie do gradientu gęstości recepcyjnej czopków. Daje to możliwość – dzięki dość skomplikowanemu systemowi obliczeń matematycznych – otrzymania 61–103 odpowiedzi. To z kolei umożliwia uzyskanie topograficznej mapy odpowiedzi, którą następnie można odwzorowywać w postaci pól barwnych lub w postaci tzw. obrazu 3D (ryc. 7).

            Odpowiedzi pochodzą z 21–25 stopni centralnej siatkówki, mają charakter czopkowy, uzyskuje się je bez dodatkowej adaptacji oka, zwykle po rozszerzeniu źrenicy, a całe badanie trwa jedynie 4–7 min. W tworzeniu odpowiedzi mfERG biorą udział fotoreceptory, komórki dwubiegunowe oraz komórki warstwy wewnętrznej siatkówki (komórki zwojowe, komórki amakrynowe). Słabością badania jest jego znaczne uzależnienie od stabilnej fiksacji. Wynika z tego konieczność wypracowania w danej pracowni metod dobrego monitorowania fiksacji.

Znaczenie kliniczne. MfERG jest jedynym badaniem ERG umożliwiającym analizę topograficzną siatkówki. Znajduje to zastosowanie w różnicowaniu chorób zewnętrznej i wewnętrznej warstwy siatkówki oraz nerwu wzrokowego (np. spadek ostrości wzroku przy prawidłowym obrazie dna oka). Ponadto mfERG może być użyteczne w monitorowanie stanu siatkówki po zabiegach chirurgicznych i laserowych (odwarstwienie siatkówki, retinopatia cukrzycowa, miejscowe podawanie leków, przeszczepy siatkówki), monitorowaniu schorzeń miejscowych (np. starcze zwyrodnienie plamki) lub uogólnionych siatkówki (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki) oraz w celu wykluczenia zaburzeń nieorganicznych.

Zalety mfERG:

•         krótki czas badania (4–7 min),

•         badanie mało inwazyjne (elektrody DTL),

•         dostarcza informacji topograficznych,

•         dostarcza informacji dodatkowych w stosunku do pozostałych badań elektrodiagnostycznych, stąd często stosowane razem z PERG.

            W Pracowni Elektrodiagnostyki Narządu Wzroku Szpitala Miejskiego przy ul. Szwajcarskiej 3 w Poznaniu (tel. 061 873 90 39) wykonujemy następujące badania:  

- błyskowe ERG,

- PERG,

- mfERG

- EOG,

- WPW typu pattern,

- WPW typu błyskowego (flash).

            Wszystkie badania wykonywane są w ramach kontraktu z NFZ. Zapraszamy do kontaktu e-mailowego lub telefonicznego w sprawie konsultacji dotyczącej zlecania konkretnych badań lub oceny stanu klinicznego indywidualnego przypadku.

e-mail: grzyb@am.poznan.pl

Dr med. Andrzej Grzybowski

Pracownia Elektrodiagnostyki Narządu Wzroku

Szpital Miejski w Poznaniu