Drukuj stronę

Grzybicze zapalenia rogówki


 

 

Beata Rymgayłło-Jankowska

 

Następstwa nierozpoznanych i nieprawidłowo leczonych infekcji grzybiczych powierzchni oka są bardzo poważne i niszczące

  

Grzybicze zapalenie rogówki zostało po raz pierwszy opisane przez Lebera w 1879 roku. Pomimo tego, że schorzenie to nie występuje często, należy zawsze brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej bakteryjnego i miąższowego martwiczego zapalenia rogówki wywołanego wirusem Herpes simplex.

Grzybicze zapalenia rogówki stanowią prawdziwe wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla lekarza klinicysty. Wiąże się to z wieloma problemami. Przede wszystkim należy podkreślić trudności w postawieniu prawidłowego rozpoznania – zdarza się, że etiologia grzybicza nie jest wcale brana pod uwagę. Laboratoryjne wyizolowanie patogenów grzybiczych również sprawia wiele trudności, a leczenie farmakologiczne nie jest zadowalające z powodu słabej penetracji w głąb rogówki i wąskiego spektrum dostępnych komercyjnie miejscowych leków przeciwgrzybiczych.

W ostatnich 30 latach nastąpił znaczący wzrost częstości zachorowań z powodu grzybiczych infekcji powierzchni oka. Związane jest to z częstszym stosowaniem miejscowych kortykosteroidów i antybiotyków (nie tylko u chorych z zapaleniami rogówki) oraz zwiększeniem liczby chorych z ogólnym osłabieniem odporności organizmu (np. chorzy leczeni lekami immunosupresyjnymi).

Częstość występowania infekcji grzybiczych powierzchni oka jest zmienna w zależności od lokalizacji geograficznej. Częściej schorzenia te występują w klimacie wilgotnym i tropikalnym. W Stanach Zjednoczonych odsetek zapaleń grzybiczych rogówki w stosunku do wszystkich infekcji rogówki waha się od 2% w Nowym Jorku do 35% na Florydzie, zaś w Indiach sięga w niektórych rejonach 39%.

 

Klasyfikacja patogenów grzybiczych

 

Izolowane grzyby zostały sklasyfikowane następująco:

  1. Moniliaceae (nieubarwione grzyby nitkowate), w tym m.in.:
    1. Fusarium sp.,
    2. Aspergillus;
  2. Dematiaceae (ubarwione grzyby nitkowate):
    1. Curvularia,
    2. Lasiodiplodia;
  3. Candida (grzyby drożdżakowe).

 

 

Etiologia grzybiczych zapaleń rogówki

 

Do najczęstszych patogenów wywołujących grzybicze zapalenia rogówki należą: grzyby nitkowate (Aspergillus i Fusarium sp.) oraz grzyby drożdżakowe (Candida albicans). Zapalenie nitkowate jest typowo poprzedzone urazem oka materiałem organicznym (drewno, roślina) i spotyka się je głównie na terenach rolniczych, zaś zapalenie wywołane przez Candida albicans dotyczy rogówki z wcześniej istniejącym przewlekłym schorzeniem lub chorych o obniżonej odporności organizmu (np. leczonych immunosupresyjnie).

Aspergillus sp. jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapaleń rogówki na świecie. Znane są dane dotyczące patogenów grzybiczych występujących w Indiach i na Florydzie. W Indiach najczęściej izolowanym patogenem jest Aspergillus sp. (27–64%), następnie Fusarium sp. (6–32%) i Penicilium sp. (2–29%). Na Florydzie zaś dominuje Fusarium sp., w tym Fusarium oxysporum (37%) i Fusarium solani (24%), następnie Candida, Curvularia i Aspergillus.

 

 

Patofizjologia grzybiczych zapaleń rogówki

 

Mikroorganizmy grzybicze docierają do istoty właściwej rogówki poprzez uszkodzony nabłonek, następnie namnażają się, wywołują martwicę tkanek i silną reakcję zapalną. Mogą także penetrować poprzez nieuszkodzoną błonę Descemeta do komory przedniej lub nawet tylnego odcinka gałki ocznej, powodując zapalenie wnętrza gałki ocznej. Mykotoksyny i enzymy proteolityczne wydzielane przez grzyby są odpowiedzialne za niszczenie tkanek.

 

 

Czynniki ryzyka grzybiczego zapalenia rogówki

 

Najważniejsze czynniki ryzyka zapalenia wywołanego przez grzyby nitkowate to: uraz oka materiałem organicznym (drewno, roślina), wykonywanie zawodu związanego z rolnictwem oraz noszenie soczewek kontaktowych. Ten typ zapalenia dotyczy zwykle młodych mężczyzn, ogólnie zdrowych, bez wcześniejszych chorób oczu.

Czynniki ryzyka zapalenia wywołanego przez grzyby drożdżakowe są nieco inne: istniejące wcześniej przewlekłe choroby powierzchni oka (zapalenie rogówki spowodowane wirusami Herpes simplex i Herpes zoster, wiosenne zapalenie spojówek i rogówki, keratopatia ekspozycyjna), przebyty zabieg chirurgiczny rogówki (przeszczep, LASIK), przewlekłe stosowanie miejscowych kortykosteroidów i leczenie lekami immunosupresyjnymi. Ten typ zapalenia dotyczy zwykle chorych w starszym wieku w porównaniu z zapaleniem nitkowatym.

 

 

Obraz kliniczny grzybiczego zapalenia rogówki

 

Dolegliwości zaczynają się stopniowo. Chorzy odczuwają początkowo uczucie ciała obcego i dyskomfortu oraz powoli narastający ból oka. Pojawia się także osłabienie ostrości wzroku i nadwrażliwość na światło. W badaniu przedmiotowym obserwuje się szereg objawów nieswoistych: silny nastrzyk spojówek, ubytek nabłonka rogówki, odczyn zapalny w komorze przedniej, nacieczenie ropne rogówki (suppuracja) i poziom ropy na dnie komory przedniej (hypopyon). Wśród objawów swoistych dominuje charakterystyczny naciek rogówkowy o pierzastych granicach i uniesionych brzegach, szorstkiej strukturze i szaro-brązowym zabarwieniu. Od strony śródbłonka widoczne są osady, a niekiedy także płytka śródbłonkowa. Naciek rogówkowy może być otoczony zmianami satelitarnymi i immunologicznym nacieczeniem pierścieniowatym.

 

 

Diagnostyka grzybiczych zapaleń rogówki

 

U wszystkich chorych z podejrzeniem grzybiczego zapalenia rogówki należy jak najszybciej pobrać materiał tkankowy (zeskrobiny rogówkowe) do badań laboratoryjnych w celu wykrycia patogenów grzybiczych. Wykonuje się tzw. preparaty bezpośrednie oraz inkubacje na odpowiednich podłożach i pożywkach. Istnieje kilka metod przygotowywania preparatów bezpośrednich w celu najszybszego stwierdzenia obecności mikroorganizmów grzybiczych w zeskrobinach rogówkowych. Do materiału tkankowego dodaje się 10% roztwór wodorotlenku sodu lub barwi się metodą Grama (pozwala na identyfikację drożdżaków) oraz metodą Giemsy (identyfikacja grzybów nitkowatych). Przy zastosowaniu barwień bielą fluorowapniową i oranżem akrydyny niezbędny jest mikroskop fluorescencyjny. Barwienie metodami Grama i Giemsy wykazuje 50% czułość w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Natomiast czułość i specyficzność wykrywania patogenów grzybiczych metodą KOH z bielą fluorowapniową wynosi odpowiednio 61% i 99% we wczesnym zapaleniu rogówki, zaś w zaawansowanych przypadkach czułość jest wyższa i wynosi 87%, a specyficzność 83%.

Inkubacje materiału klinicznego przeprowadza się w temperaturze pokojowej lub w 25°C na agarze Sabouraud i agarze z krwią. Wzrost mikroorganizmów grzybiczych można obserwować po upływie 72 godzin w 83%, a po upływie tygodnia – 97% hodowli. Zwykle potrzebny jest dwutygodniowy okres oczekiwania dla potwierdzenia braku wzrostu drobnoustrojów w hodowli.

Diagnostyka laboratoryjna zakażeń grzybiczych rogówki może sprawiać wiele trudności, m.in. z powodu bardzo małej ilości materiału tkankowego przygotowanego do badania. Z tego względu nowoczesne metody diagnostyczne stanowią niezwykle obiecującą pomoc w rozwiązaniu tego problemu. Są to: barwienia immunofluorescencyjne, mikroskopia elektronowa transmisyjna, mikroskopia konfokalna oraz reakcja łańcuchowej polimerazy (PCR). Metoda PCR charakteryzuje się wysoką czułością, pozwala na szybkie uzyskanie wyników i tym samym skraca czas postawienia właściwego rozpoznania.

 

 

Dalsze postępowanie

 

W przypadku negatywnych wyników w preparatach bezpośrednich i hodowlach materiału tkankowego po 48–72 godzinach, przy jednoczesnym poważnym podejrzeniu infekcji grzybiczej oraz braku poprawy stanu miejscowego po zastosowaniu antybiotykoterapii o szerokim spektrum, powinna być wykonana biopsja rogówki lub powierzchowna diagnostyczna keratektomia. Uzyskany w ten sposób materiał tkankowy zostaje poddany diagnostyce: wykonuje się preparat bezpośredni, a część inkubuje się na specjalnych podłożach. Znaczne fragmenty materiału powinny trafić do laboratorium histopatologicznego. Należy powiadomić patologa o podejrzeniu etiologii grzybiczej oraz o tym, że przesłany materiał stanowi fragment rogówki. W przypadku kiedy i biopsja rogówki jest negatywna, a proces destrukcji postępuje oraz utrzymuje się poziom ropy na dnie komory przedniej, powinien zostać wykonany leczniczy przeszczep rogówki.

 

 

Obraz histopatologiczny grzybiczego zapalenia rogówki

 

Badania histopatologiczne krążków rogówki po przeszczepach z powodu grzybiczego zapalenia wykazują obecność patogenów grzybiczych w 75% przypadków. Strzępki grzyba układają się zwykle równolegle do powierzchni rogówki i blaszek istoty właściwej. Obecność mikroorganizmów ułożonych prostopadle do blaszek uważana jest za wskaźnik wysokiej wirulencji drobnoustrojów i związana jest z agresywnym klinicznie przebiegiem zakażenia.

 

 

Leczenie farmakologiczne grzybiczych zapaleń rogówki

 

Należy podkreślić, że leczenie przeciwgrzybiczne powinno być włączone jedynie w potwierdzonych laboratoryjnie przypadkach. Donoszono o kilku przypadkach ciężkich infekcji rogówki, w których leczenie przeciwgrzybicze zostało włączone, zanim wyizolowano lub stwierdzono laboratoryjnie obecność patogenów grzybiczych. Spowodowało to postawienie niewłaściwego rozpoznania i progresję procesu zapalnego.

 

Leki przeciwgrzybiczne dzielą się na następujące grupy:

  1. Polieny – uszkadzają komórkę grzyba poprzez przyłączanie się do ergosterolu ściany komórkowej. Działają skutecznie zarówno przeciwko grzybom nitkowatym, jak i też drożdżakowym. Do tej grupy należą: natamycyna 5% zawiesina, amfoterycyna B  i nystatyna.
  2. Azole (imidazole i triazole) – w niskich stężeniach hamują syntezę ergosterolu ściany komórkowej grzyba, zaś w stężeniach wyższych wydają się ją uszkadzać bezpośrednio. Do tej grupy należą: ketokonazol, flukonazol, klotrymazol, mikonazol.
  3. Fluorowane pirymidyny – należy do nich flucytozyna, która przekształcana jest w analog tymidyny blokujący syntezę tymidyny w komórkach grzyba. Podawana jest zwykle w połączeniu z azolem lub amfoterycyną B.

 

Leczenie miejscowe grzybiczych infekcji rogówki powinno być włączone jak najszybciej – krople przeciwgrzybicze należy podawać co 1 godzinę w ciągu dnia oraz co 2 godziny w nocy. Leczenie nie powinno trwać krócej niż 6 tygodni. Iniekcje podspojówkowe mogą być stosowane w ciężkich postaciach infekcji, w dołączającym się zapaleniu twardówki (keratosleritis) oraz w przypadkach złej współpracy chorego. Doustne leki przeciwgrzybicze podaje się w głębokich zakażeniach istoty właściwej rogówki. Leczenie takie stosuje się do 12 tygodni, przy czym stan ogólny chorego jest stale monitorowany.

Miejscowe kortykosteroidy dopuszczalne są w wyjątkowych przypadkach aktywnego i ciężkiego zapalenia niszczącego rogówkę i zaburzającego widzenie. Mogą być podane nie wcześniej niż w 2 tygodnie po uprzednim włączeniu leczenia przeciwgrzybiczego, zawsze w połączeniu z miejscowym lekiem przeciwgrzybiczym. Miejscowe kortykosteroidy nie powinny być stosowane bez uzyskania pewnych dowodów klinicznych na opanowanie zakażenia.

W zapaleniach rogówki spowodowanych grzybami nitkowatymi stosuje się: natamycynę – w 5% zawiesinie, ketokonazol – 400 mg/dz. p.o. i flukonazol – 200 mg/dz. p.o. w głębokich zakażeniach istoty właściwej rogówki. Natamycyna stosowana miejscowo powinna znajdować zastosowanie jako lek podstawowy, lecz, niestety, nie jest w Polsce zarejestrowana.

W przypadkach zapaleń rogówki wywołanych grzybami drożdżakowymi stosuje się: amfoterycynę B – krople 0,15%, flucytozynę – 1% krople (podawane wraz z amfoterycyną), ketokonazol i flukonazol w dawkach jw. również w głębokich zakażeniach istoty właściwej rogówki.

 

 

Leczenie chirurgiczne grzybiczych zapaleń rogówki

 

Główne cele leczenia chirurgicznego grzybiczych zapaleń rogówki to kontrola infekcji i utrzymanie ciągłości oraz integralności gałki ocznej. Najprostszą formą chirurgicznej interwencji w grzybiczych infekcjach rogówki jest mechaniczne usuwanie nacieków zapalnych i resztek komórkowych. Procedura ta wykonywana co 24–48 godzin korzystnie wpływa na przebieg choroby: powoduje usuwanie patogenów z miejsca zapalenia i poprawia penetrację miejscowych leków przeciwgrzybiczych. Inną formą leczenia chirurgicznego jest biopsja rogówki wykonywana w celach diagnostycznych i terapeutycznych.

Około 1/3 wszystkich grzybiczych infekcji rogówki nie odpowiada na leczenie farmakologiczne i zagraża perforacją rogówki. W przypadkach tych konieczne jest wykonanie przeszczepu leczniczego rogówki. Przeszczep powinien być wykonany w ciągu 4 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Po wykonanym zabiegu miejscowe i ogólne leczenie przeciwgrzybiczne powinno być kontynuowane. Stan miejscowy i ogólny chorego jest często kontrolowany i monitorowany. Stosowanie kortykosteroidów w okresie pooperacyjnym jest kontrowersyjne.

 

 

Rokowanie w grzybiczych zapaleniach rogówki

 

Rokowanie w grzybiczych zapaleniach rogówki zależy od wielu czynników: rozległości zmian chorobowych w chwili zgłoszenia się i podczas pierwszego badania chorego, od ogólnego stanu zdrowia (chorzy o obniżonej oporności), od szybkości rozpoznania klinicznego i jego laboratoryjnego potwierdzenia oraz od szybkości włączenia leczenia przeciwgrzybicznego.

 

 

Diagnostyka różnicowa

 

W diagnostyce różnicowej grzybiczego zapalenia rogówki należy brać pod uwagę:

  1. Bakteryjne zapalenie rogówki.
  2. Miąższowe martwicze zapalenie rogówki wywołane wirusem Herpes simplex.
  3. Śródmiąższowe zapalenie rogówki.
  4. Keratopatię neurotroficzną.

 

 

Etiologia grzybicza zapalenia rogówki powinna być zawsze brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej, gdyż następstwa nierozpoznanych i nieprawidłowo leczonych infekcji grzybiczych powierzchni oka są niszczące i często nieodwracalne.

Warunkiem wdrożenia miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego jest laboratoryjne potwierdzenie obecności patogenów grzybiczych w rogówce.

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie przeciwgrzybicze należy wykonać leczniczy przeszczep rogówki. Powinno się zaniechać stosowania miejscowych kortykosteroidów.

 

dr med. Beata Rymgayłło-Jankowska

z Katedry i I Kliniki Okulistyki AM w Lublinie

 

 

Fot. 1. Grzybicze zapalenie rogówki wywołane przez Aspergillus sp.
Fot. 2. Grzybicze zapalenie rogówki wywołane przez Candida sp.
Fot. 3. Grzybicze zapalenie rogówki wywołane przez Acremonium kiliense
zaloguj gość
Sklep internetowy Tishop.pl
Projekt: Andrzej Moczydłowski