Agnieszka Miśkiewicz-Wójcik
Jarosław Miśkiewicz
Jak leczyć chirurgicznie współistniejącą zaćmę i jaskrę?
Mamy obecnie czasy, w których ze względu na coraz lepszą opiekę zdrowotną oraz coraz wyższy standard życia jego średnia długość ulega wydłużeniu. W związku z tym spotykamy się z chorobami, które jeszcze pół wieku temu nie stanowiły tak powszechnego problemu. W okulistyce na plan pierwszy wysuwa się zaćma, która sama w sobie nie sprawia już trudności operacyjnych, ale współistniejąc z jaskrą, utrudnia nam podjęcie decyzji co do sposobu leczenia tych chorób jednocześnie.
W leczeniu zaćmy mamy do dyspozycji szerokie spektrum technik operacyjnych: od zewnątrztorebkowego usunięcia soczewki do różnych metod fakoemulsyfikacji, w zależności od posiadanej aparatury. Natomiast w leczeniu inwazyjnym jaskry stosujemy metody laserowej trabekuloplastyki (ALT, SLT, PNT) lub techniki typowo chirurgiczne.
Proponując pacjentowi, który ma zaćmę i jaskrę, leczenie chirurgiczne, należy uwzględnić bardzo wiele czynników i ustalić wspólnie najbezpieczniejszą, najskuteczniejszą i najwygodniejszą dla niego strategię postępowania.
Najtrudniejsza jest odpowiedź na pytanie, co najpierw operujemy: zaćmę, a potem jaskrę, czy odwrotnie – jaskrę, a następnie zaćmę? A może połączyć oba zabiegi?
Pierwszy wariant leczenia: jedynie usunięcie zaćmy
Taką propozycję składamy pacjentowi, który ma jaskrę z nieznacznie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub stwierdzono u chorego w długotrwałej obserwacji nadciśnienie oczne. Udowodniono, że operacja zaćmy ma wpływ na obniżenie ciśnienia w oku średnio od 2 do 4 mm Hg.
W planowaniu tego rozwiązania operacyjnego należy się liczyć bezpośrednio po zabiegu z przejściowym wzrostem ciśnienia spowodowanym najprawdopodobniej przez utrudnienie odpływu cieczy przez fragmenty białka soczewki oraz pamiętać o wysokim stopniu wrażliwości na kortykosteroidy, występującym u około 90% pacjentów leczonych z powodu JPOK.
Zaleca się przeprowadzenie fakoemulsyfikacji z otwarcia w przezroczystej części rogówki, co pozwoli uniknąć bliznowacenia spojówki i twardówki w razie podjęcia decyzji o ewentualnym zabiegu przeciwjaskrowym w przyszłości.
Odrębną grupę pacjentów stanowią chorzy z jaskrą zamykającego się kąta przesączania. W tych oczach, gdy nie ma zarośnięcia kąta, samo usunięcie zaćmy rozwiązuje całkowicie problem jaskry.
Drugi wariant leczenia: jedynie zabieg przeciwjaskrowy
To rozwiązanie można zalecić pacjentom, u których zmętnienie soczewki nie jest duże, a jego rodzaj daje nadzieję na utrzymanie tej samej ostrości wzroku przynajmniej na okres 6 miesięcy. Proponuje się je również chorym z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, ponieważ udowodniono, że zabieg trabekulektomii wykonany samodzielnie skuteczniej obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe niż zabieg łączony (2–4m Hg).
Trabekulektomia jest wciąż uważana za „złoty standard” w leczeniu jaskry. Jej istota polega na wytworzeniu połączenia pomiędzy komorą przednią oka a przestrzenią pod torebką Tenona, czyli stworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka. Skuteczność tej metody jest ograniczona przez skłonność do bliznowacenia, tym większą, im młodszy jest operowany pacjent i im dłuższa była farmakoterapia przed zabiegiem. W tych przypadkach pomocne okazują się antymetabolity – mitomycyna C i 5-fluorouracyl, które są stosowane coraz częściej i z coraz większym powodzeniem.
Alternatywą dla trabekulektomii są zabiegi niepenetrujące. Obecnie największym uznaniem cieszy się wiskokanalostomia, zaproponowana przez Roberta Stegmana w latach 90. XX wieku, i znana od lat 60. XX wieku głęboka sklerektomia. Istotą tych operacji jest ułatwienie odpływu cieczy wodnistej z oka bez otwierania przedniej komory oka, dzięki czemu zabiegi te są obarczone znikomym ryzykiem wysięku włókniowego, hipotonii czy krwawienia, a zaćma po tego typu operacjach występuje niewspółmiernie rzadziej. Mimo niewątpliwych zalet zabiegi niepenetrujące obniżają ciśnienie nieco słabiej niż trabekulektomia i dlatego stosuje się dodatkowe implanty wchłanialne, np. SK-gel, i niewchłanialne, np. T-Flux, pod płatek zewnętrzny twardówki, aby utrzymać przestrzeń filtracyjną i zapobiec bliznowaceniu. Wykonuje się nakłucie pozostałej ściany kanału Schlemma śródoperacyjnie lub po zabiegu w postaci goniopunktury laserem ND:YAG, aby dodatkowo ułatwić odpływ cieczy z oka.
Trzeci wariant leczenia: jednoetapowe procedury łączone
Wybór tej strategii umożliwia skuteczne leczenie chorego, gdy jego ogólny stan zdrowia uniemożliwia wykonanie dwóch odległych w czasie operacji zaćmy i jaskry, jak również wtedy, gdy mimo regularnego stosowania leków nie można ustabilizować ciśnienia na bezpiecznym poziomie, a zmętniała soczewka zdecydowanie upośledza ostrość wzroku.
Techniki zabiegów łączonych
a) Wspólne wejście dla fakoemulsyfikacji i trabekulektomii:
Takie rozwiązanie skraca czas zabiegu, a przy soczewce zwijalnej cięcie do fakoemulsyfikacji nie przekracza szerokości płatka twardówkowego do trabekulektomii. Wskazane jest wykonanie wejścia do komory przedniej pod płatkiem jak najdalej w przezroczystej części rogówki, wtedy otwarcie do trabekulektomii znajdzie się poniżej, oddzielone mostkiem twardówkowym. Cięcie do zaćmy znajdzie się poza obszarem filtracji, a rana zamyka się szczelnie, co wykazano w kontrolnej gonioskopii. Do wad tej techniki należy zaliczyć możliwość niekontrolowanego krwawienia, co wiąże się z utrudnioną kontrolą wzrokową w trakcie wykonywania trabekulektomii. Ze wspólnego wejścia najczęściej wykonuje się trabekulektomię za pomocą puncha.
b) Osobne wejścia dla fakoemulsyfikacji i trabekulektomii:
Jest to obecnie najbardziej polecana technika. Operacja jaskry jest w ten sposób całkowicie niezależna od fakoemulsyfikacji, co zmniejsza ryzyko zwiększenia powierzchni przestrzeni filtracyjnej. Dla przeprowadzenia operacji przeciwjaskrowej zalecana jest godzina 12:00, natomiast dla fakoemulsyfikacji dojście skroniowe w przezroczystej części rogówki. Przebiegi obu procedur powinny się wzajemnie przenikać. Wypreparowanie płatka powierzchownego twardówki wykonuje się w pierwszym etapie na napiętej gałce, następnie przeprowadza się fakoemulsyfikację, a na końcu, w trzecim etapie, właściwą trabekulektomię. Wykonanie fakoemulsyfikacji po całkowitej trabekulektomii mogłaby nadmiernie obciążyć poduszkę filtracyjną oraz utrudniać stabilizację komory przedniej. Materiał wiskoelastyczny zostaje usunięty dopiero po zakończeniu trabekulektomii. Podstawową wadą tej techniki jest dłuższy czas zabiegu.
W operacjach łączonych, gdzie spodziewamy się zwiększonego bliznowacenia, preferuje się obecnie stosowanie antymetabolitów: mitomycyny C i 5-fluorouracylu.
c) Łączenie fakoemulsyfikacji z zabiegami niepenetrującymi:
Na naszym oddziale u pacjentów z zaćmą i jaskrą przewlekłą otwartego kąta współistniejącą z zespołem pseudoeksfoliacji lub z dużą ilością barwnika na beleczkowaniu proponujemy zabieg połączonej fakoemulsyfikacji ze zmodyfikowaną głęboką sklerektomią. Polega ona na wykonaniu dodatkowych punkcji oraz podania materiału wiskoelastycznego do kanału Schlemma.
Wybrane etapy głębokiej sklerektomii i fakoemulsyfikacji przedstawiono na ryc. 1-5.
Decyzja dotycząca sposobu leczenia operacyjnego wymaga głębokiej analizy zaawansowania procesu chorobowego zaćmy i jaskry. Wpływ na jej podjęcie powinny mieć również warunki socjalne pacjenta oraz jego zaangażowanie w proces leczenia, a także możliwości i zdolności chirurgiczne operatora.
Lek. med. Agnieszka Miśkiewicz-Wójcik
Dr n. med. Jarosław Miśkiewicz
Z Klinicznego Oddziału Okulistycznego 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
