Lek. med. Joanna Adamiec
z Katedry i Kliniki Okulistyki Akademii Medycznej we Wrocławiu

Koniec wieku XX to dynamiczny rozwój technik mikrochirurgicznych w leczeniu schorzeń tylnego odcinka gałki ocznej.

Zabieg witrektomii stał się niekwestionowanym standardem terapeutycznym m.in. w leczeniu powikłanych odwarstwień siatkówki, endophthalmitis, otworów w plamce czy też proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Nadal jednak poszukiwane są skuteczne i równocześnie jak najmniej inwazyjne metody lecznicze schorzeń tylnego odcinka gałki ocznej.

Szczegółowe ustalenie etiologii poszczególnych patologii siatkówki lub błony naczyniowej w części przypadków pozwala na „celowaną” terapię. Wówczas problemem pozostaje określenie drogi podania leku. Powszechnie stosowane w okulistyce iniekcje podspojówkowe lub też okołogałkowe nie gwarantują uzyskania wewnątrzgałkowego terapeutycznego stężenia zastosowanego leku. W takiej sytuacji optymalnym rozwiązaniem wydaje się być bezpośrednie podanie leku do komory ciała szklistego. Ten mało inwazyjny i stosunkowo bezpieczny zabieg może zostać wykonany przez lekarza okulistę w warunkach ambulatoryjnych, przy zachowaniu wszystkich niezbędnych środków ostrożności.

Wskazań do tego typu iniekcji jest coraz więcej. Obecnie do komory ciała szklistego są podawane nie tylko antybiotyki, leki o działaniu przeciwwirusowym, przeciwgrzybiczym, steroidy, leki immunosupresyjne, ale również substancje o właściwościach specyficznych przeciwciał. Równocześnie prowadzone są intensywne badania nad terapią genową opartą na doszklistkowym podaniu określonej informacji genetycznej.

Zagrożenie wystąpieniem powikłań wynika z samej inwazyjności metody leczenia. Jej skutkiem może być zapalenie wnętrza gałki ocznej, uszkodzenie soczewki, odwarstwienie siatkówki, krwotok doszklistkowy/przedsiatkówkowy, a także wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Przedmiotem pracy jest przedstawienie współczesnych możliwości terapeutycznych, jakie daje w praktyce lekarza okulisty zastosowanie iniekcji do komory ciała szklistego.

Terapia celowana w zakażeniach gałki ocznej

Jeszcze do niedawna najczęstszym wskazaniem do lokalnej terapii doszklistkowej były zakażenia wnętrza gałki ocznej spowodowane urazem perforującym, bądź też będące powikłaniem pooperacyjnym. W takich przypadkach standardem nadal pozostają iniekcje doszklistkowe oraz okołogałkowe odpowiednio dobranego chemioterapeutyku. U części pacjentów zachodzi konieczność równoczesnego wykonania zabiegu witrektomii w celu usunięcie ognisk zakażenia w obrębie ciała szklistego lub na powierzchni siatkówki. W tych przypadkach odstąpienie od śródoperacyjnego podania do komory ciała szklistego antybiotyku, leku o działaniu przeciwwirusowym lub przeciwgrzybiczym, byłoby błędem.

Niewątpliwie bardzo poważnym problemem terapeutycznym pozostają zakażenia oportunistyczne towarzyszące stanom obniżonej odporności organizmu. W praktyce klinicznej dotyczą one najczęściej pacjentów przyjmujących leczenie immunosupresyjne oraz chorych z zespołem nabytego braku odporności (AIDS). Przykładem może być występujące bardzo często u tych pacjentów cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki. Zaleca się wówczas zastosowanie do komory ciała szklistego gancyklowiru w dawce sięgającej nawet 5,0 mg raz w tygodniu (Arevalo J.F. i wsp., Eur J Ophthalmol 2005).

W ostatnich latach zwraca się uwagę na możliwość wykorzystania terapii skojarzonej w leczeniu opisywanego powikłania. Velez G. i wsp. (Am J Ophthalmol 2001) z ośrodka w Meryland opisują przypadek 34-letniego pacjenta z cytomegalowirusowym zapaleniem siatkówki w przebiegu AIDS. Skojarzony program leczenia obejmował gancyklowir (do 3,0 mg dwa razy w tygodniu) oraz foskarnet (do 2,4 mg dwa razy w tygodniu) stosowane doszklistkowo i doprowadził do całkowitego wycofania się zmian, bez cech towarzyszącego toksycznego uszkodzenia siatkówki