Pneumatyczna trabekuloplastyka

"Przegląd Okulistyczny", nr 3/2006 (11)

Lek. med. Łukasz Bednarski

   Dr hab. med. Maria Formińska-Kapuścik
   Dr n. med. Rafał Leszczyński
   Lek. med. Wioletta Tomczyk-Dorożyńska
   Lek. med. Łukasz Cwalina ze Szpitala Klinicznego nr 5 ŚLAM w Katowicach

PNT otwiera nowe możliwości w zakresie obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego
u pacjentów z jaskrą otwartego kąta

Foto 1

W trakcie obserwacji pacjentów po zabiegach laserowej korekty wzroku metodą LASIC zauważono w części przypadków znamienne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG). Skłoniło to wielu badaczy do głębokiej analizy przyczyn tej sytuacji. W trakcie badań zwrócono uwagę na rolę, jaką w zabiegu odgrywał podciśnieniowy pierścień stabilizujący dla mikrokeratomu. Dalsze prace z podciśnieniowym pierścieniem nagałkowym (PNT) prowadzone przez LiVecchi i wsp. w grupie kontrolnej i z nadciśnieniem wewnątrzgałkowym przyniosły bardzo obiecujące rezultaty. Wyniki te wydają się potwierdzać prace prowadzone przez takich badaczy jak Bores i wsp. oraz Bucci i wsp., w których autorzy bardzo pozytywnie oceniają skuteczność obniżania CWG przez PNT.

Zasady działania

PNT jest nieinwazyjną metodą obniżenia CWG u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (JPOK) i NWG. Procedura zabiegu nie jest skomplikowana i można ją przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych, po typowym znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem np. Alcaine lub Novesinu.

Foto 2

Na znieczuloną powierzchnię oka zakłada się podciśnieniowy pierścień połączony układem rurek silikonowych z reduktorem do pompy podciśnieniowej (fot.1). Pompa odpowiada za utrzymanie automatycznie kontrolowanego podciśnienia na stałym poziomie około 21–22 mmHg. W naszej praktyce spotkaliśmy się z jednym uniwersalnym rozmiarem pierścienia podciśnieniowego. Jego wielkość obejmuje okolice rąbka rogówki, brzeg zewnętrzny zachodzi na twardówkę, natomiast wewnętrzny obejmuje część obwodową rogówki (fot. 2).

Procedura

Każdy pojedynczy pierścień jest w sterylnym opakowaniu opatrzonym jednorazowym kodem (fot. 3). Zaopatrzenie każdego pierścienia podciśnieniowego w osobisty kod kreskowy powoduje jego bezużyteczność w przypadku próby ponownego użycia. Kod ten po odczytaniu przez czytnik pompy pozwala na jej uruchomienie na okres 15 min, w którym to czasie należy rozpocząć i zakończyć procedurę zabiegu. Standardowo procedura dla jednego oka trwa 60 sek., następnie odczekujemy 5 min. i dokonujemy drugiego przyłożenia pierścienia na tym samym oku na ponowne 60 sek.

Foto 3

Po około 30 min należy skontrolować u pacjenta ostrość wzroku do dali i bliży, a po 60 min poziom CWG. Następnie włączamy pozabiegowo na okres ok. 7 dni połączenie antybiotyku ze steroidem w postaci kropli w liczbie trzech zakropleń dziennie. Pierwsza kontrola zalecana jest po 24–48 godz., natomiast cały zabieg powtarzany jest standardowo u każdego pacjenta po około 7–10 dniach. Ostatnie 2 min, pozwalające na dokończenie zabiegu, urządzenie sygnalizuje mrugającym zielonym światłem, a następnie samoczynnie się wyłącza.

Mechanizm działania

Należy podkreślić, iż mechanizm działania, który prowadzi do obniżenia CWG, nie jest znany do końca. Wydaje się jednak, że główna rolę odgrywa mechanizm zmniejszający opory odpływu cieczy wodnistej przez beleczkowanie siateczki w kącie przesączania. Dzieje się tak prawdopodobnie w wyniku mechanicznego rozciągania utkania siateczkowatego, a następnie migracji do tak pobudzonych struktur komórek układu odpornościowego. Jak wynika z literatury, pacjenci wcześniej leczeni i dobrze reagujący na prostaglandyny szczególnie dobrze reagują na zastosowanie u nich PNT

Wskazania i przeciwwskazania dla PNT

PNT wskazane jest u pacjentów po 18 r.ż., którzy mają rozpoznaną:
– jaskrę pierwotną otwartego kąta,
– jaskrę barwnikową,
– jaskrę wtórną w zespole PEX,
– nadciśnienie wewnątrzgałkowe w granicach 22–25 mmHg.

PNT przeciwwskazane jest w przypadkach:
– stanów zapalnych jednego lub obu oczu oraz w jaskrach wtórnych będących ich konsekwencją, a także pokrwotocznych, pourazowych,
– jaskry zamykającego kąta (postacie jaskry z zawężającym, wąskim kątem i atypową jego budową),
– po przeszczepach drążących i procesach zapalnych oraz zwyrodnieniowych rogówki, neowaskularyzacji tęczówki,
– w których istnieją bardzo zaawansowane zmiany w polu widzenia zawężające pole w perymetrii statycznej do 10 stopni od punktu fiksacji oraz wykazujące wartości MD większe niż -12dB,
– krótkowzroczności, której wartość nie przekracza 6D; w naszych dotychczasowej praktyce przyjęliśmy 25 mm jako maks. długość gałki ocznej dopuszczającą do zabiegu PNT.

Wnioski

Obecnie stosujemy w naszej praktyce aparat firmy Ophthalmic International PNT Model 1000 Controller, który jest w użyciu od początku tego roku (fot. 4a, b).

Foto 4a

Foto 4b

Grupa pacjentów, u których postanowiliśmy zastosować leczenie PNT, złożona jest z chorych leczonych na jaskrę pierwotną otwartego kąta oraz nadciśnienie wewnątrzgałkowe. Ten typ terapii włączyliśmy jako element dopełniający leczenie farmakologiczne. W przypadkach, w których poziom ciśnienia docelowego na lekach wydawał się oscylować w granicach uznanych przez nas za właściwe, założyliśmy, iż PNT może doprowadzić do jeszcze lepszej jego kontroli, co pozwoli na ewentualną rezygnację z jakiejkolwiek terapii inwazyjnej (laserowej lub instrumentalnej). W chwili obecnej nasze obserwacje są jeszcze niewystarczające dla statystycznej ich oceny, niemniej praktyczny brak objawów ubocznych wydaje się sprzyjać dalszemu stosowaniu PNT. Aktualnie nie mamy udokumentowanych powikłań. Pacjenci, pytani o dolegliwości, określali sam zabieg jako nieprzyjemny na poziomie jedynie około 1-2 (w 10-stopniowej skali). Dla większości niewielkie wynaczynienie krwi do przestrzeni podspojówkowej miało znaczenie tylko kosmetyczne, a po wyjaśnieniu jego istoty i zapewnieniu o nieszkodliwości traciło na znaczeniu.

powrót