Drukuj stronę

Zaćma wrodzona i krótkowzroczność u dzieci


Zaćma wrodzona i krótkowzroczność u dzieci

Przegląd najważniejszych informacji o schorzeniach,
z którymi często spotykają się okuliści dziecięcy

Ewa Oleszczyńska-Prost

 

 

ZAĆMA WRODZONA
Zaćma wrodzona jest schorzeniem, w którym możliwe jest uzyskanie dobrej ostrości wzroku i widzenia obuocznego. Uzależnione jest to od wczesnego wykrycia choroby, natychmiastowego operacyjnego usunięcia zaćmy oraz prawidłowo i przez wiele lat prowadzonej rehabilitacji widzenia z odpowiednim zaopatrzeniem optycznym. Należy pamiętać, że zaćma wrodzona nie jest jedynie chorobą soczewki. Nieleczona prowadzi do zaniku gałki ocznej (mikrophthalmus), niedowidzenia, zeza towarzyszącego i oczopląsu.. Jeżeli zaćma nie jest całkowita i centralna, a powiększa się stopniowo z wiekiem, rokowanie co do poprawy wzroku jest dużo lepsze, pomimo nieco później wykonanej operacji. W przypadku zaćmy całkowitej najlepiej wykonać operację w pierwszych tygodniach życia dziecka. Dotyczy to zarówno zaćmy jednoocznej, jak i obuocznej. Stwarzamy wtedy odpowiednie warunki do rozwoju dobrej ostrości wzroku oraz widzenia obuocznego. Wraz z udoskonaleniem technik operacyjnych i sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych coraz więcej klinicystów wybiera zabieg usunięcia zaćmy wraz z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej (IOL). Jest to nadal zabieg kontrowersyjny u noworodków, gdyż wiąże się z wieloma powikłaniami. W grupie tej wykonuje się większą liczbę wtórnych operacji (VAO, jaskra, wtórne wszczepy IOL).
Dodatkowo zmiany refrakcji u rosnącego dziecka są duże i różnią się znacznie u poszczególnych małych pacjentów. Okres najszybszego wzrostu i rozwoju gałki ocznej oraz mechanizmów widzenia odbywa się w pierwszych 4–6 miesiącach, później postępuje nieco wolnej do 2 roku życia, osiągając w wieku około 6–8 lat wartości zbliżone do oka osoby dorosłej.

Wydaje się, że korzystniejszym rozwiązaniem jest korekcja bezsoczewkowości  pooperacyjnej za pomocą twardych gazoprzepuszczalnych  soczewek kontaktowych  i wtórny wszczep IOL w późniejszym wieku. Biorąc pod uwagę budowę gałki ocznej dziecka (stroma rogówka, średni stopień astygmatyzmu pooperacyjnego, mała średnica rogówki, wąska szpara z ciasno przylegającymi i napiętymi powiekami), jej ciągły rozwój, konieczność wieloletniego stosowania soczewek, bardzo dobre parametry fizyko-chemiczne ograniczające do minimum powstawanie powikłań oraz fakt, że soczewka RGP jest łatwa do zakładania i zdejmowania oraz codziennej pielęgnacji, co jest bardzo ważne dla rodziców, twarde gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe wydają się najlepszym wyborem do korekcji bezsoczewkowości u dzieci.

Kluczową jednak rolę w uzyskaniu dobrych efektów leczenia odgrywa prawidłowo prowadzona rehabilitacja wzroku. Składają się na nią odpowiednie zaopatrzenie optyczne dziecka oraz intensywna obturacja oka zdrowego w przypadkach zaćmy jednoocznej. Zez towarzyszący i oczopląs leczymy za pomocą odpowiednich metod zachowawczych i operacyjnych. Po operacji zaćmy jednoocznej konieczne jest zasłanianie oka zdrowego przez około 90% czasu czuwania dziecka. Częste kontrole są potrzebne w celu oceny poprawy ostrości wzroku (co wiąże się z poprawą fiksacji oka) i stopniowego zmniejszanie czasu zasłaniania. Po uzyskaniu zadowalającej ostrości wzroku przechodzimy do leczenia zeza i oczopląsu. Resztkową ambliopię leczymy równocześnie za pomocą metod penalizacji lub atropinizując zdrowe oko. W ten sposób pobudzane zostaje obwodowe widzenie obuoczne.

Choroba zezowa (zez zbieżny, rozbieżny, odchylenia pionowe i skośne) częściej występuje w przypadkach jednoocznej zaćmy, natomiast oczopląs towarzyszy najczęściej przypadkom obuocznym. W celu wyrównania kąta zeza stosujemy okulary pryzmatyczne, łącznie z ćwiczeniami w hiperkorekcji pryzmatycznej (szczecińska metoda lokalizacyjna). Możemy także wykonać iniekcje toksyny botulinowej, aby zmniejszyć kąta zeza lub oczopląsu. Przy większych zezach, powyżej 30 PD, konieczne jest wykonanie operacji na mięśniach zewnątrzgałkowych. Ćwiczenia pleoptyczno-ortoptyczne prowadzimy jeszcze przez wiele lat, nawet do 8–10 roku życia dziecka. Uzyskanie dobrej ostrości wzroku (0,7–1,0) z małym zakresem fuzji możliwe jest u wielu dzieci po zaćmie jednoocznej. Prawidłowy zakres fuzji wraz ze stereoskopią osiągają jedynie dzieci po zaćmie obuocznej. Tak doskonałe wyniki leczenia nie są możliwe u wszystkich dzieci (ok. 35%) z różnych powodów. Wymaga to bardzo dobrej współpracy lekarza okulisty z dzieckiem i jego rodzicami oraz ogromnej cierpliwości i poświęcenia ze strony rodziców.

  

KRÓTKOWZROCZNOŚĆ Krótkowzroczność (myopia) jest schorzeniem okulistycznym, które coraz częściej  pojawia się u dzieci i młodzieży. Częstotliwość jego występowania waha się w zależności od rasy i kraju pochodzenia, u rasy żółtej dochodzi do 80%, a u rasy białej do 25–30% całej populacji dziecięcej. Przyczyny powstawania tej wady wzroku są złożone. Najczęściej jest ona uwarunkowana genetycznie.

Krótkowzroczność możemy podzielić umownie na:

- krótkowzroczność osiową,

- krótkowzroczność spowodowaną stromą krzywizną rogówki,

- krótkowzroczność akomodacyjną (tzw. szkolną).

Krótkowzroczność nie jest jedynie wadą wzroku. Bardzo często rozpoznajemy zeza towarzyszącego (heterotropia) zbieżnego bądź rozbieżnego o małym kącie lub zeza ukrytego (heterophoria). Zawsze występują zaburzenia konwergencji i akomodacji oraz różnego stopnia osłabienie widzenia obuocznego. Najczęściej dotyczy to zmniejszenia zakresu fuzji konwergencyjnej i dywergencyjnej. Konieczne jest więc odpowiednie wyrównanie wady wzroku i prowadzenie ćwiczeń ortoptycznych oraz, w niektórych przypadkach, zachowawcze leczenie zeza.

Na genetycznie uwarunkowaną miopię spowodowaną nadmiernym wzrostem gałki ocznej w osi przednio-tylnej lub zbyt stromym ukształtowania powierzchni rogówki nie mamy wpływu. Krótkowzroczność akomodacyjna stanowi wynik nadmiernego napięcia akomodacyjnego mięśnia rzęskowego. Dysponujemy całą gamą odpowiednich ćwiczeń rozluźniających skurcz akomodacji – w ten sposób możemy zmniejszyć postęp miopii lub go zahamować. W celu uzyskania ostrego widzenia konieczna jest korekcja wady za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych. Okulary niestety nasilają skurcz akomodacji. Z drugiej strony konieczne są do uzyskania dobrej ostrości wzroku dla prawidłowego rozwoju widzenia obuocznego. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie soczewek kontaktowych. Mogą je nosić nawet najmniejsze dzieci. Oczywiście są to specjalne, przepuszczalne dla tlenu twarde soczewki kontaktowe najnowszej generacji (RGP-Boston II). Zapewniają one rogówce właściwy metabolizm. Będąc jakby zawieszone w filmie łzowym i poruszając się z każdym mrugnięciem, zapewniają odpowiedni przepływ płynu łzowego pomiędzy rogówką a soczewką, dostarczając niezbędnych składników łez do odżywiania powierzchni rogówki, oraz usuwają produkty przemiany materii. Bardzo wysoka przepuszczalność tlenu przez soczewki RGP zapewnia dostarczenie niezbędnej ilości tlenu do rogówki.

Zastosowanie soczewek, szczególnie przy wyższej krótkowzroczności (powyżej –4,0 Dsph), pozwala na uzyskanie lepszej ostrości wzroku, poprzez powiększenie obrazu siatkówkowego i poszerzenie pola widzenia, w porównaniu ze szkłami okularowymi. Istnieją doniesienia, że stosowanie korekcyjnych soczewek kontaktowych u tych dzieci powoduje spowolnienie lub zahamowanie postępu wady. Uważa się, że mechaniczny ucisk soczewki na zewnętrzne warstwy rogówki powoduje jej spłaszczenie i nieznaczne ścieńczenie w wyniku dehydratacji. Ponadto soczewka obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe (jeden z czynników odpowiedzialnych za wzrost gałki ocznej) oraz wpływa na zmniejszenie akomodacji.

Najlepszym rozwiązaniem u dzieci jest założenie nocnych soczewek kontaktowych. Metoda ta nazywana jest ortokorekcją i została zapoczątkowana w latach sześćdziesiątych przez okulistów z USA i Kanady. Ortokorekcja jest skuteczną i odwracalną metodą korekcji krótkowzroczności. Leczenie polega na zmianie kształtu powierzchni rogówki po zastosowaniu twardych gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych o odwrotnej czterokrzywiznowej geometrii, zakładanych na noc. Ortosoczewka składa się ze strefy krzywizny bazowej, czyli centralnej części, o średnicy 6,0–6,5 mm, strefy krzywizny odwrotnej o średnicy 0,6–1,0 mm, strefy krzywizny peryferyjnej o średnicy ponad 2,0–2,5 mm oraz strefy podniesienia krawędzi (0,6-0,9 um). Zbudowana jest z wysokogazoprzepuszczalnego materiału (high DK Boston material), uznanego za bezpieczny do noszenia nocnego przez FDA. Proces doboru soczewek odbywa się na podstawie analizy mapy rogówki (komputerowy topograf rogówkowy), oceny refrakcji oka i keratometrii (komputerowy keratorefraktometr), obejmuje też zastosowanie odpowiedniej soczewki z zestawu próbnych ortosoczewek. Oceny prawidłowo dobranej soczewki dokonuje się na podstawie próby fluoresceinowej, prawidłowej centracji soczewki oraz odpowiedniej ruchomości na rogówce. Działanie soczewki polega na czasowej zmianie promieni krzywizny rogówki, zwiększającej ich wartości, czyli spłaszczającej powierzchnię rogówki. Dzieje się tak podczas noszenia ortosoczewek w nocy. Przez kilkanaście godzin po jej zdjęciu zmienione wartości krzywizny rogówki utrzymują się, pozwalając na ostre widzenie przez cały dzień.

Nadal trwają dyskusje dotyczące mechanizmu działania ortosoczewek. Istnieje hipoteza, że film łzowy znajdujący się pomiędzy rogówką a soczewką tworzy siły hydrauliczne, które powodują przemieszczenie komórek nabłonka rogówki od centrum ku obwodowi. Proces ten nosi nazwę redystrybucji nabłonka. Helen Swarbick twierdzi, że dochodzi w ten sposób do ścieńczenia grubości centralnej rogówki. Potwierdzają to także inni klinicyści. Wiadomo, że grubość nabłonka rogówki wynosi 50 mikronów. Możemy zatem za pomocą tej metody skorygować krótkowzroczność w zakresie od –1,0 do –5,0 Dsph i astygmatyzm nie większy niż –1,5 Dcyl.

Ostatnie badania przy użyciu mikroskopu konfokalnego(Confoskan) wykazały brak jakichkolwiek zmian anatomicznych zarówno w stromie rogówki, jak i jej śródbłonku, potwierdzając bezpieczeństwo stosowania ortosoczewek u dzieci.

 

Dr n. med. Ewa Oleszczyńska-Prost

Artykuł ukazał się w "Przeglądzie Okulistycznym" 1/2008

zaloguj gość
Sklep internetowy Tishop.pl
Projekt: Andrzej Moczydłowski